ГУ ТФОМС

Страховые представители на страже медицинского порядка

Очередь на прием к терапевту, отсутствие в поликлинике врача узкой специальности и «молчание» сотрудника регистратуры — в подобной ситуации может оказаться каждый. Разобраться во всем без стрессов и обвинений в адрес врачей помогут страховые представители. Позвонив в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС, и попросив о помощи, можно найти выход даже из самой сложной ситуации.

Как пояснил директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия Андрей Михайлович Гравов, общенациональный проект по созданию института страховых представителей стартовал в нашей стране в 2016 году. Тогда начали работу страховые представители первого уровня. С января 2017 года началась деятельность представителей второго уровня, а с начала 2018 го — страховых представителей третьего уровня. Все они — люди, обладающие высоким уровнем грамотности и стрессоустойчивости, неравнодушные, стремящиеся оказывать помощь окружающим. Такие стражи медицинского порядка работают не только в контакт-центрах страховых медицинских организаций, но и консультируют пациентов в поликлиниках. Так, с начала 2019 года в рамках работы Контакт-центра в сфере ОМС Республики Карелия консультацию получили более 3 000 застрахованных.

Сейчас страховые представители стали настоящими помощниками населения. Как результат – граждане начали чаще обращаться к своему страховщику (через страховых представителей) за разъяснениями и защитой своих законных прав. Это облегчает работу медицинских работников, способствует улучшению качества медицинской помощи и укрепляет грамотность населения в вопросах обязательного медицинского страхования.

Кроме того, страховые представители осуществляют деятельность по информационному сопровождению застрахованных лиц. Так, страховые представители проинформируют Вас о необходимости прохождения профилактических мероприятий (посредством звонка, электронных или почтовых отправлений, СМС-оповещений или адресных обходов), пригласят на диспансерное наблюдение, проведут телефонные опросы об удовлетворенности прохождением диспансеризации, уточнят причины отказов от прохождения профмероприятий.

Также, страховые представители проконтролируют качество медицинской помощи, оказанной пациентам с онкологическими заболеваниями, постановку на диспансерное наблюдение лиц, имеющих опухолевые или предопухолевые заболевания, соблюдение сроков плановой госпитализации, предусмотренных Территориальной программой государственных гарантий территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

Так в каких же случаях обращаться к страховому представителю? Вам следует связаться со страховым представителем:

• - при отказе в записи на прием к врачу специалисту при наличии направления лечащего врача;
• - при нарушении предельных сроков ожидания медицинской помощи в плановой, неотложной и экстренной формах;
• - в ситуации, когда Вам предложено оплатить медицинские услуги, которые по медицинским показаниям назначил Ваш лечащий врач (если Вы уже заплатили за медицинские услуги, обязательно сохраните кассовый чек, товарные чеки и обратитесь в страховую медицинскую организацию, где Вам помогут установить правомерность взимания денежных средств, а при неправомерности - организовать их возмещение);
• - в иных случаях, когда Вы считаете, что Ваши права в сфере ОМС нарушаются.

Кроме того, скоро в некоторых медицинских организациях Республики Карелия появятся специальные телефонные аппараты для прямой обратной связи со страховыми представителями. По этим телефонам пациенты смогут обратиться к страховому представителю за помощью, советом или разъяснениями не выходя из медицинской организации.

Напоминаем, что по вопросам защиты Ваших прав в сфере ОМС Вы можете обратиться в Контакт-центр в сфере обязательного медицинского страхования Республики Карелия по телефону 8-800-250-81-42 (бесплатная линия).

СП на страже медицинского порядка.pdf

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия информирует:

О реализации мероприятий по повышению квалификации медицинских работников, приобретению и ремонту медицинского оборудования за счет средств нормированного страхового запаса Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия

24 медицинские организации республики приобрели и отремонтировали медицинское оборудование за счет средств нормированного страхового запаса Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия.

Напоминаем, что эта возможность появилась у медицинских организаций с 2016 года в связи с внесением изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Источником указанных расходов являются средства, которые аккумулируются в нормированном страховом запасе территориального фонда обязательного медицинского страхования от применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Как поясняет директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия Андрей Михайлович Гравов: «До 2016 года средства от экспертизы направлялись на оплату медицинской помощи. Благодаря изменениям в законодательстве, теперь мы можем формировать за счет средств от экспертизы по установленным нормативам особый резерв и направлять его на приобретение и ремонт оборудования, а также на повышение квалификации медицинских работников. Претендовать на получение средств из нормированного страхового запаса может любая медицинская организация, работающая в системе обязательного медицинского страхования Республики Карелия и включенная Министерством здравоохранения Республики Карелия в план мероприятий».

В соответствии с заключенными между Фондом и медицинскими организациями Соглашениями о финансовом обеспечении мероприятий за период с 2016 года из нормированного страхового запаса Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия в медицинские организации на реализацию мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования направлено более 70 млн. рублей, что позволило медицинским организациям республики приобрести 45 единиц медицинского оборудования, в том числе: аппараты ультразвуковой диагностики, искусственной вентиляции легких, холтеровские мониторы, флюорограф, ультрафиолетовую кабину, велоэргометр, офтальмологическое оборудование, аппараты для физиотерапии, лабораторное и прочее оборудование.

Проведен дорогостоящий ремонт томографов в первичных сосудистых центрах, в ряде медицинских организаций отремонтирована рентгенодиагностическая техника.

Возможностью обучения по программам повышения квалификации медицинских работников воспользовалась одна медицинская организация.

Мероприятия по оснащению медицинских учреждений современной медицинской техникой направлены на повышение качества и доступности медицинской помощи для жителей республики.

Куда идут средства от применения санкций.pdf

Регрессные иски

В этой статье речь пойдёт о регрессных исках, на основании которых взыскиваются денежные средства, затраченные государством на лечение пациентов, получивших вред здоровью в результате противоправных действий третьих лиц.

Гражданский кодекс Российской Федерации закрепил право взыскания стоимости возмещённого вреда, причинённого другим лицом в размере выплаченного возмещения статьёй 1081 - «лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом».

В Республике Карелия взысканием средств, затраченных на лечение пострадавших в результате противоправных действий третьих лиц, занимаются органы прокуратуры. От имени Российской Федерации прокуроры обращаются в суд по месту проживания ответчика (причинителя вреда), привлекая в качестве третьего лица Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия. Цена иска составляет стоимость лечения потерпевшего и иногда суммы достигают нескольких сотен тысяч рублей.

Такая работа идёт по всей Российской Федерации. Оказываемая в таких случаях медицинская помощь как правило является неотложной или скорой и оплачивается за счёт средств системы обязательного медицинского страхования. то есть за счёт средств, полученных государством от налогоплательщиков.

Мы должны понять, что нарушение закона недопустимо в принципе.

Вот несколько примеров таких ситуаций, когда в результате неправомерных действий человек фактически наказывает себя дважды - нарушитель получает наказание за правонарушение и в довесок к этому получает гражданский иск на возмещение стоимости лечения потерпевшего.

Несовершеннолетний, стукнув одноклассника и причинив вред его здоровью, был вынужден оплатить стоимость лечения. Конечно это возмещение легло на плечи его родителей. Помимо возмещения вреда правонарушитель был привлечён к уголовной ответственности.

Следующий пример. Все мы пользуемся автотранспортом, кто в качестве водителя, кто только пассажиром и все мы по разному относимся к системам безопасности автомобиля. Пренебрежительным отношением к ремням безопасности мы подвергаем себя риску получения более тяжких последствий в случае дорожно-транспортного происшествия. Если водитель не проконтролировал пристегнулись ли его пассажиры и допустил ДТП в котором не пострадало имущество других участников движения (съехал в кювет), а пассажиры получили травмы и были вынуждены обратиться за медицинской помощью, водитель будет нести бремя расходов на лечение пассажиров, так как он обязан быть пристёгнутым сам и не перевозить пассажиров, не пристёгнутых ремнями безопасности.

Совершение общественно опасные деяний как правило влечёт больший вред здоровью потерпевшего и соответственно стоимость такого лечения достаточно высока. Такие деяния также влекут за собой обращение органов прокуратуры в суд с гражданским иском в интересах государства.

Работа Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия в этом направлении идёт в тесном взаимодействии с органами прокуратуры всех районов Республики Карелия и отделами Управления федеральной службы судебных приставов Республики Карелия. Прокуратура как надзорный орган выступает в защиту интересов государства предъявляя иск в суд и поддерживает заявленные требования, Фонд также поддерживает исковые требования прокурора, предоставляя в прокуратуру необходимую информацию для расчёта суммы иска. После вступления решения в законную силу суд направляет взыскателю исполнительный документ, который в последующем направляется для исполнения в отделы Управления федеральной службы судебных приставов по Республике Карелия и в другие регионы по месту нахождения ответчика.

Взысканные денежные средства позволяют увеличить финансирование медицинского обслуживания населения в системе обязательного медицинского страхования.

За 2017 год в было взыскано более 2,7 млн. рублей в порядке регресса. В 2018 году сумма взысканных с ответчиков денежных средств превысила 3,9 млн. рублей. Это реальные денежные средства, возвращённые в систему обязательного медицинского страхования.

Как видно из цифр, приведённых выше цифр, суммы взысканных денежных средств увеличиваются, так как работа по взысканию и постоянный контроль за взысканием дают вполне закономерный результат.

Сейчас идёт речь о расширении полномочий судебных приставов-исполнителей, что обязательно отразится на эффективности их работы и неисполненных судебных решений практически не останется.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия призывает граждан не совершать противоправных деяний, не причинять вред здоровью других лиц.

Регрессные иски.pdf

О новых подходах к оказанию онкологической помощи в системе обязательного медицинского страхования

С 2019 года в Республике Карелия разработан и реализуется в рамках национального проекта «Здравоохранение» проект «Борьба с онкологическими заболеваниями». Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия принимает участие в реализации мероприятий этого проекта осуществляя контроль за постановкой и прохождением диспансерного наблюдения пациентов с онкологическими и предопухолевыми заболеваниями, информационное сопровождение пациентов, состоящих на диспансерном наблюдении.

Также важной функцией системы обязательного медицинского страхования является финансирование оказанной медицинской помощи онкологическим больным. В Республике Карелия только за 6 месяцев 2019 года оказана медицинская помощь данным пациентам на сумму свыше 1 миллиарда 100 миллионов рублей, что практически в 2 раза больше чем за аналогичный период прошлого года. Увеличение финансирования позволит обеспечить всех пациентов, нуждающихся в химиотерапии препаратами в полном объеме, проводить необходимое в т.ч. дорогостоящее лечение и обследование пациентов.

Вместе с ростом объема финансирования усиливается контроль за качеством лечения онкологических заболеваний. В системе ОМС разработана новая система контроля качества оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниям, которая внедрена во всех регионах России, в том числе и в Республике Карелия.

На настоящий момент сократились сроки начала оказания помощи онкологическим пациентам. Специализированная помощь должна была быть начата в течение 2 недель с момента выявления заболевания.

После установления онкологического диагноза формируется «История обращения пациента за медицинской помощью». Все услуги, оказанные в различных медицинских организациях, отражены в едином документе. Страховые медицинские организации получают возможность отследить путь больного от момента подозрения на онкологическое заболевание, до прохождения всех этапов лечения и оценить качество помощи онкологическим больным.

Контроль за лечением онкологических больных осуществляется страховыми компаниями ежемесячно – не позднее 30-40 дней с начала лечения. Каждый случай оказания медицинской помощи пациента с онкологическим заболеванием анализируется специалистами-экспертами страховой медицинской организации или экспертами качества медицинской помощи, оценивается качество оказанной помощи и сроки по каждому из этапов лечения онкологического заболевания. Выявление нарушений на ранней стадии оказания медицинской помощи онкологическим больным позволяет минимизировать риск усугубления состояния больного по вине медицинской организации.

Меняются подходы и к профилактике. Начиная с 2019 года, граждане России имеют право пройти профилактический осмотр ежегодно. С целью распространения среди населения знаний о профилактике онкологических заболеваний в 2019 году территориальным фондом изготовлено и направлено в медицинские организации 6 тысяч памяток для пациентов.

В Республике Карелия разработан план взаимодействия ТФОМС РК, страховых медицинских организаций, ГБУЗ «Республиканский онкологический диспансер» по снижению заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний. Специалисты Территориального фонда участвуют в создании полноценного регистра онкологических пациентов, проводят повторный контроль качества и своевременности оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниям, контроль соблюдения клинических рекомендаций, особенно при проведении химиотерапии. ТФОМС РК регламентирует и контролирует работу страховых медицинских организаций, защищает права пациентов, контролирует доступность программы государственных гарантий на медицинскую помощь, качество и своевременность оказания медицинской помощи.

По вопросам нарушения прав застрахованного при оказании медицинской помощи пациентам с установленным диагнозом онкологического заболевания или с подозрением на такое заболевание всегда можно обратиться в контактный центр по телефону 8-800-250-81-42 (линия бесплатная). Пациенту ответят специалисты страховых медицинских компаний или ТФОМС РК.

О новых подходах к оказанию онко-помощи.pdf

Диспансеризация – залог здоровья!

В 2019 году в Республике Карелия продолжается масштабная диспансеризация населения, цель которой – выявить возможные заболевания и факторы риска их развития.

Как пояснил директор ТФОМС РК Андрей Михайлович Гравов, многие хронические неинфекционные заболевания на ранних стадиях не беспокоят человека, но в то же время являются причиной сокращения продолжительность жизни населения, в том числе, сердечно-сосудистые заболевания, злокачественные новообразования, болезни органов дыхания, сахарный диабет.

Чем раньше выявить наличие риска болезни или первые ее проявления, тем успешнее будут профилактические и лечебные мероприятия.

Диспансеризация определенных групп взрослого населения проводится в целях:

• - раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний и факторов риска их развития (повышенный уровень артериального давления, повышенный уровень холестерина и глюкозы крови, курение, злоупотребление алкоголем, нерациональное питание, низкая физическая активность, избыточная масса тела или ожирение), а также потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача;
• - определения группы здоровья;
• - проведения профилактического консультирования;
• - определения группы диспансерного наблюдения.

Выявленные в ходе диспансеризации факторы риска можно скорректировать, тем самым свести к минимуму риск развития патологии или не допустить ее вовсе. А своевременное лечение заболевания, обнаруженного на ранней стадии, позволит не допустить дальнейших осложнений.

Диспансеризацию можно пройти в поликлинике по месту прикрепления. Там также можно получить подробную информацию о том, как подготовиться к диспансеризации, когда и куда прийти.

Диспансеризация определенных групп взрослого населения в возрасте от 21 года до 99 лет проводится в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 26 октября 2017 года №869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения».

В 2019 году в соответствии с Порядком диспансеризацию определенных групп взрослого населения могут пройти жители Республики Карелия 1998, 1995, 1992, 1989, 1986, 1983, 1980, 1977, 1974, 1971, 1968, 1965, 1962, 1959, 1956, 1953, 1950, 1947, 1944, 1941, 1938, 1935, 1932, 1929, 1926, 1923, 1920 г.р.

Кроме того, лица 1946, 1948, 1952, 1954, 1958, 1960, 1964, 1966, 1970 г.р. могут в рамках диспансеризации пройти исследование кала на скрытую кровь, а женщины 1949, 1951, 1955, 1957, 1961, 1963, 1967 и 1969 г.р. в рамках диспансеризации дополнительно могут пройти маммографию.

1 этап диспансеризации включает простые, но информативные методы обследования, на основании которых ваш участковый врач определит риск развития заболеваний и группу здоровья, и, при необходимости, направит на второй этап диспансеризации.

Объем обследований первого этапа зависит от пола и возраста гражданина и может включать в себя опрос (анкетирование); антропометрию (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии); измерение артериального давления; определение уровня общего холестерина; глюкозы в крови натощак; электрокардиографию в покое; исследование кала на скрытую кровь; измерение внутриглазного давления и пр.

По завершению исследований первого этапа диспансеризации проводится прием (осмотр) врачом-терапевтом, включающий установление диагноза, определение группы здоровья, группы диспансерного наблюдения, проведение краткого профилактического консультирования, определение необходимости направления на 2 этап.

2 этап диспансеризации включает инструментальные или лабораторные методы, которые назначаются врачом-терапевтом с целью дополнительного обследования, уточнения группы здоровья и диагноза, назначения лечения при необходимости, а также углубленное профилактическое консультирование.

Кроме того, жители, не подлежащие диспансеризации по возрастной группе, но желающие пройти медицинский осмотр, могут пройти профилактический осмотр взрослого населения.

Страховые представители страховых медицинских организаций проинформируют Вас о необходимости прохождения профилактических мероприятий (посредством звонка, электронных или почтовых отправлений; СМС-оповещения или адресного обхода), пригласят на диспансерное наблюдение; проведут телефонные опросы об удовлетворенности прохождением диспансеризации, уточнят причины отказов от прохождения профмероприятий.

Напоминаем, что телефон Контакт-центра в сфере обязательного медицинского страхования Республики Карелия 8-800-250-81-42 (бесплатная линия).

Время диспансеризации.pdf

Профилактика – залог здоровья!

Как известно, чем раньше выявить наличие риска болезни или первые ее проявления, тем успешнее будут профилактические и лечебные мероприятия. Многие хронические заболевания на ранних стадиях не беспокоят человека, но в то же время являются причиной сокращения продолжительности жизни населения. К таким грозным недугам относятся сердечно-сосудистые заболевания, злокачественные новообразования, болезни органов дыхания, сахарный диабет.

С целью раннего выявления хронических заболеваний и факторов риска их развития проводится диспансеризация и профилактические медицинские осмотры.

Что же входит в профилактический медицинский осмотр и почему важно его пройти?

Профилактический медицинский осмотр проводится ежегодно с возраста 18 лет. В него входят:

• - Анкетирование - Вам предложат заполнить анкету, по результатам анализа которой, с учетом Ваших жалоб, симптомов и других сведений, отмеченных в анкете, будут определены факторы риска развития хронических заболеваний.
• - Определение индекса массы тела (ИМТ) - Вам проведут взвешивание и измерят рост, а также окружность талии; по специальной формуле определят индекс массы тела, по которому можно оценить, является ли масса недостаточной, нормальной или избыточной.
• - Измерение артериального давления - многие ошибочно считают, что в измерении артериального давления нуждаются исключительно пожилые люди. На самом деле - это важный элемент диагностики, позволяющий предупредить серьезные проблемы со здоровьем.
• - Исследование крови на уровень общего холестерина и глюкозы - помогает косвенно оценить состояние сердца и сосудов и, при регулярном контроле, сводит к минимуму риски развития атеросклероза, инсульта и инфаркта, сахарного диабета.
• - Флюорография (1 раз в 2 года) – это диагностический метод обследования, позволяющий выявить различные новообразования органов грудной клетки, в том числе, злокачественные опухоли, кисты, туберкулез и другие заболевания.
• - ЭКГ (от 35 лет и старше и при первом прохождении профилактических осмотров) - это метод исследования состояния и работоспособности сердечной мышцы.
• - Измерение внутриглазного давления (от 40 лет и старше и при первом прохождении профосмотра) – необходимо для выявления у пациентов риска развития глаукомы (повышенного внутриглазного давления).
• - Осмотр на выявление визуальных локализаций онкологических заболеваний - слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов.
• - Осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом.

Чем профилактический осмотр отличается от диспансеризации?

В отличие от профосмотров, которые проводятся ежегодно, частота проведения диспансеризации варьируется в зависимости от возраста. Так, с 18 до 39 лет диспансеризацию проходят 1 раз в 3 года (если в текущем году Вам исполняется 18, 21, 24, 27, 30, 33, 36, 39 лет), а граждане 40 лет и старше проходят диспансеризацию ежегодно.

Объем обследований при диспансеризации несколько больше, чем при профилактическом медицинской осмотре. Так, при диспансеризации, кроме исследований в рамках профосмотр, добавляются:

• - Мазок шейки матки на онкоцитологию (с 18 до 64 лет 1 раз в 3 года) - это изучение мазка под микроскопом для диагностики наличия или отсутствия патологических изменений клеток слизистого эпителия, в том числе, рака шейки матки.
• - Осмотр врачом-терапевтом с проведением краткого индивидуального профилактического консультирования о выявленных заболеваниях и факторах риска.

  Кроме того, гражданам от 40 лет и старше в рамках диспансеризации добавляются дополнительные онкоскрининги (то есть обследования, направленные на раннее выявление злокачественных заболеваний):

• - Общий анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ).
• - Анализ кала на скрытую кровь (с 40-64 лет – 1 раз в 2 года, с 65 до 75 лет - ежегодно) - проводится с целью диагностики онкологических, воспалительных, аутоиммунных, и прочих заболеваний органов пищеварительной системы.
• - Определение простатспецифического антигена (для мужчин в возрасте 45, 50, 55, 60 и 64 лет) - опухолевого маркера для диагностики рака простаты и аденомы простаты (доброкачественной гиперплазии предстательной железы).
• - Маммография (женщинам в возрасте от 40 до 75 лет – один раз в 2 года) - это рентгеновский снимок, который позволяет врачам обнаружить изменения в молочной железе женщины, начиная с ранних стадий.
• - Эзофагогастродуоденоскопия (в 45 лет) - это исследование слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием специального зонда гастроскопа, к которому прикреплены лампа и видеокамера; позволяет выявить заболевания органов желудочно-кишечного тракта, в том числе, онкопатологию.

По завершению исследований первого этапа врачом-терапевтом определяется группа здоровья, необходимость диспансерного наблюдения, направления на 2 этап диспансеризации (включает осмотры врачей-специалистов и дополнительные обследования, а также углубленное профилактическое консультирование).

Страховые представители проводят оповещение граждан о необходимости прохождения профилактических мероприятий (посредством звонков, электронных или почтовых отправлений, СМС-оповещений, адресных обходов или при личном общении), приглашают на диспансерное наблюдение; проводят телефонные опросы об удовлетворенности прохождением диспансеризации; уточняют причины отказов от прохождения профмероприятий.

Как пояснил директор ТФОМС РК, Андрей Михайлович Гравов, за 8 месяцев 2019 года страховыми медицинскими организациями проинформировано 175778 жителей республики.

Напоминаем, что на сайте ТФОМС РК www.oms.karelia.ru размещен перечень медицинских организаций, на базе которых можно пройти диспансеризацию или профосмотр с указанием графиков их работы.

Профилактика-залог здоровья.pdf

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия информирует:

О реализации мероприятий по софинансированию расходов медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в соответствии с территориальными программами обязательного медицинского страхования, на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала за счет средств нормированного страхового запаса Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия

В ноябре 2018 года в Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон) внесены изменения, которыми установлено с 1 января 2019 года и до 1 января 2025 года дополнительное направление расходов бюджета территориального фонда ОМС - софинансирование расходов медицинских организаций на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала.

Пунктом 4 части 6 статьи 26 Федерального закона предусмотрено, что в составе расходов бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования формируется нормированный страховой запас для софинансирования расходов медицинских организаций на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала.

Указанные средства предоставляются медицинским организациям государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения, оказывающим первичную медико-санитарную помощь в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования на основании соглашения, типовая форма и порядок заключения которого утвержден Министерством здравоохранения Российской Федерации.

При наличии в медицинской организации принятого на работу медицинского работника в 2019 году на штатную должность в полном объеме (не менее одной ставки) сверх численности медицинских работников по состоянию на 1 января 2019 года заключается соглашение между медицинской организацией, Министерством здравоохранения Республики Карелия и Территориальным фондом ОМС Республики Карелия о предоставлении средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования для софинансирования расходов медицинских организаций на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала. Если такой прирост численности имеется, медицинская организация направляет в Фонд заявку на предоставление средств для софинансирования, согласованную с Минздравом Республики Карелия.

Объем средств на софинансирование расходов медицинских организаций на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала в Республике Карелия на 2019 год утвержден в объеме 69,8 млн. рублей, из них на указанные цели перечислено в медицинские организации 4,7 млн.рублей.

Дефицит квалифицированных медицинских кадров остаётся острой проблемой для медицинских организаций в Республике Карелия, особенно вопрос с обеспеченностью медицинскими работниками первичного звена здравоохранения – амбулаторно-поликлинических учреждений, надеемся, что данный федеральный проект создает благоприятные условия для привлечения медицинских работников к работе в государственные организации здравоохранения, для улучшения доступности и качества оказания медицинской помощи населению.

Рассмотрение жалоб в судебном порядке.

Кто из нас не бросал в сердцах фразу - «Я на вас в суд подам!». А между тем есть способы решить проблему пациента, обратившегося в медицинской учреждение, не доходя до суда.

Если спорная ситуация возникает с медицинской организацией, эффективней будет разрешить проблему на месте. Если обе стороны спора принципиальны и стоят на своём, следующий этап - это обращение в страховую медицинскую организацию, полис которой находится на руках у застрахованного лица. В обязанности страховой медицинской организации входит защита прав застрахованных лиц, в том числе, проведение экспертизы качества медицинской помощи, в ходе которой врач-эксперт выясняет, имелись ли дефекты оказания медицинской помощи. Если и страховая медицинская организация не может помочь, необходимо обратиться в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия.

Отношения в сфере охраны здоровья граждан регулируются Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», который определяет правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан; права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав; полномочия и ответственность органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья; права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья; права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников.

Правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования (это - застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования) и участников обязательного медицинского страхования (территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации), основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации прописаны в Федеральном законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Знание норм вышеназванных законов позволит понять, кто и какие права нарушает, какая ответственность предусмотрена за те или иные нарушения, добросовестно ли исполняются обязанности участниками спора.

Если всё же не удалось решить проблему, Вы имеете право обратиться в суд.

Здесь сразу же возникает несколько вопросов, которые необходимо решить. Первое - сформулировать исковые требования, то есть определить какое право нарушено. Следующий шаг - подсудность данного спора, какой суд вправе рассматривать такое дело. Далее готовим исковое заявление и документы, подтверждающие факты, имеющие значение для дела. Когда это всё сделано, идём в суд.

Судебный процесс - это состоящий из нескольких этапов порядок рассмотрения заявления обратившегося гражданина. Поданное заявление необходимо поддержать в суде в ходе судебного разбирательства. На этой стадии необходимы знания процессуального законодательства, так как именно оно регулирует данный порядок. Вот эти документы: Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации, Кодекс административного судопроизводства Российской Федерации.

Суд при рассмотрении заявления будет исходить только из тех доказательств, которые представит сторона по делу. Если предоставление доказательств для стороны затруднено или невозможно в силу каких-то причин, сторона вправе просить суд об истребовании таких доказательств. Придётся объяснить суду, для чего нужны такие доказательства и как они могут повлиять на разрешение спора. Каждая сторона по делу должна добросовестно пользоваться своими процессуальными правами и обязанностями. Если заявитель чётко сформулировал свои требования, поддержал их в суде во время разбирательства, подкрепил доказательствами, указал, какие именно нормы права нарушены, суду разобраться в этом споре будет проще и разрешится такое дело в максимально короткие сроки.

Напоминаем, что по вопросам защиты Ваших прав в сфере ОМС Вы можете обратиться в Контакт-центр в сфере обязательного медицинского страхования Республики Карелия по телефону 8-800-250-81-42 (бесплатная линия).

Рассмотрение жалоб судом.pdf