ГУ ТФОМС

Организация защиты прав граждан в системе ОМС РК

В Республике Карелия защита прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется:

 - страховыми медицинскими организациями: Карельский филиал ООО «СМК РЕСО-Мед», филиалом СК «Ингосстрах-М» в г.Петрозаводск (с этой целью в республике с 2016 года реализован институт страховых представителей 3х уровней); 

- Территориальными фондом обязательного медицинского страхования Республики Карелия. 

Страховые представители — сотрудники страховых медицинских организаций, обладающие высоким уровнем грамотности и стрессоустойчивости, неравнодушные, стремящиеся оказывать помощь окружающим. 

 Такие стражи медицинского порядка работают не только в контакт-центрах страховых медицинских организаций, но и консультируют пациентов в поликлиниках. 

 Сейчас страховые представители стали настоящими помощниками населения, к которым обращаются граждане за разъяснениями и защитой своих законных прав. Это облегчает работу медицинских работников, способствует улучшению качества медицинской помощи и укрепляет грамотность населения в вопросах обязательного медицинского страхования. 

Кроме того, страховые представители осуществляют деятельность по информационному сопровождению застрахованных лиц. Так, страховые представители проинформируют Вас о необходимости прохождения профилактических мероприятий (посредством звонка, электронных или почтовых отправлений, СМС-оповещений или адресных обходов), пригласят на диспансерное наблюдение, проведут телефонные опросы об удовлетворенности прохождением диспансеризации, уточнят причины отказов от прохождения профмероприятий. 

Также, страховые представители проконтролируют качество медицинской помощи, оказанной пациентам с онкологическими заболеваниями, постановку на диспансерное наблюдение лиц, имеющих опухолевые или предопухолевые заболевания, соблюдение сроков плановой госпитализации, предусмотренных Территориальной программой государственных гарантий территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи 

Так в каких же случаях обращаться к страховому представителю? Вам следует связаться со страховым представителем: 

- при отказе в записи на прием к врачу специалисту при наличии направления лечащего врача; 

- при нарушении предельных сроков ожидания медицинской помощи в плановой, неотложной и экстренной формах;

- в ситуации, когда Вам предложено оплатить медицинские услуги, которые по медицинским показаниям назначил Ваш лечащий врач (если Вы уже заплатили за медицинские услуги, обязательно сохраните кассовый чек, товарные чеки и обратитесь в страховую медицинскую организацию, где Вам помогут установить правомерность взимания денежных средств, а при неправомерности - организовать их возмещение); 

- в иных случаях, когда Вы считаете, что Ваши права в сфере ОМС нарушаются. 

Кроме того, в некоторых медицинских организациях Республики Карелия имеются специальные телефонные аппараты для прямой обратной связи со страховыми представителями. По этим телефонам пациенты могут обратиться к страховому представителю за помощью, советом или разъяснениями не выходя из медицинской организации.  

Напоминаем, что по вопросам защиты Ваших прав в сфере ОМС Вы можете обратиться в Контакт-центр в сфере обязательного медицинского страхования Республики Карелия по телефону 8-800-250-81-42 (бесплатная линия), в тональном режиме выбрать свою страховую медицинскую организацию или Фонд.

В Республике Карелия в системе обязательного медицинского страхования работают две страховые медицинские организации.

Порядок регистрации и рассмотрения обращения граждан