ГУ ТФОМС

Информация о ГУ ТФОМС РК

     Карельский территориальный фонд обязательного медицинского страхования был образован   в соответствии с постановлением Верховного Совета  Республики Карелия от 01 июня 1993 года № II-18/536  с целью реализации  государственной политики в области медицинского страхования, как составной части государственного социального страхования и переименован в Территориальный  фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия   Постановлением Правительства Республики Карелия от 15 июня 2011 г. № 172-П.

   Визитной карточкой Территориального фонда обязательного медицинского страхования  Республики Карелия  во все времена его существования являлось непреложное правило: не бояться перемен, смело участвовать в реформах медицинского страхования, находя пути его интенсивной, более эффективной работы по обеспечению стабильного и достаточного финансирования медицинских учреждений. И для этого много сделали руководители Фонда, возглавлявшие его  в разные годы.

   Распоряжением Совета Министров Карельской АССР от 3 августа 1993 года исполнение обязанностей было возложено на Смирнова Сергея Анатольевича. Под непосредственным  руководством Сергея Анатольевича были решены организационные вопросы по созданию Фонда.

   С августа 1994 г. по  январь 2000 г. возглавлял Фонд Казанский Юлий Исаакович. Под его руководством  создавалась база данных плательщиков страховых взносов на обязательное медицинское страхование, налаживалась координационная работа с налоговыми органами и плательщиками, нарабатывались и принимались нормативно-методические документы  по ОМС, отрабатывался механизм финансирования и взаимодействия Фонда с лечебно-профилактическими учреждениями, страховой медицинской организацией «Петромед», как первой   страховой компанией, имеющей с 1992 года государственную лицензию на право проведения  обязательного медицинского страхования в Республике Карелия.

    С февраля 2000 г. по  июнь 2002 г.  Фонд возглавлял Семенов Валерий Алексеевич. С 2000 года в Республике Карелия  была сформирована  система централизованных закупок лекарственных средств для учреждений здравоохранения в счет финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования. Развивалась система информатизации обязательного медицинского страхования. Фондом было разработано, внедрено и  постоянно поддерживалось специализированное программное обеспечение медицинских учреждений.

    С июня 2002 г. по  октябрь 2008 г.  исполнительным директором Фонда была Лисина Антонина Андреевна.  В годы руководства Антонины Андреевны Фондом    главными задачами было финансовое наполнение системы обязательного медицинского страхования   и обеспечение ее сбалансированности. Фондом   была проведена масштабная работа  по реализации на территории Республики Карелия  положений Федерального закона № 122-ФЗ от 22.08.2004 г.  по созданию системы социальной защиты граждан имеющих право на льготы по дополнительному лекарственному обеспечению, по реализации  Приоритетного национального проекта «Здоровье».

    С октября 2008 года по июнь 2011 года  Фонд возглавлял Гравов Андрей Михайлович.

    С июня 2011 года по декабрь 2012 года  Гайворонский  Вячеслав Сергеевич.

    С декабря 2012 года  по сегодняшний день работой ТФОМС Республики Карелия  руководит   Гравов  Андрей  Михайлович.

    Следует отметить, что за   период с 1993 г. по  2020 г. значительно увеличилось количество участников системы обязательного медицинского страхования Республики Карелия.

   Так если в 1993 году на территории Республики Карелия в сфере обязательного медицинского страхования осуществляли деятельность 15 лечебных учреждений и 1 страховая медицинская организация, то в 2020 году - 2 страховые медицинские организации  и 60  медицинских организаций.

    В целях обеспечения финансовой устойчивости сферы обязательного медицинского страхования  был разработан основной документ, определяющий порядок расчета и оплаты медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы обязательного медицинского  страхования – Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования  Республики Карелия.

    Особенностью  Тарифного соглашение 2020 года являются 41 приложение. Отдельно подготовлены и действуют    межведомственные соглашения: Соглашение по формированию реестров счетов; Соглашение по прикреплению застрахованных лиц, Соглашение  по информационному сопровождению между  ТФОМС РК , Министерством здравоохранения Республики Карелия, Страховыми медицинскими организациями  Республики Карелия; Соглашение по  контролю, объемов, сроков, качества и  условий предоставления медицинской помощи.

   На протяжении всех лет существования  Территориального фонда обязательного медицинского страхования   Республики Карелия одной из главных его задач было финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования. На эти цели  было направлено  70 млрд.рублей- за 25 лет.

    Пройден сложный и неоднозначный путь преодоления огромного дефицита финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования, который  в 1993-1994 годах составлял  более 60%.

    Доля средств обязательного медицинского страхования  в общем объеме финансирования Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Карелия ежегодно увеличивается.

   Одной из важнейших задач Фонда  является защита прав застрахованных, выступающего гарантом обеспечения конституционных прав граждан на получение медицинской помощи надлежащего  объема и качества  в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования.  На сегодняшний день   внедрен трехступенчатый институт страховых представителей, осуществляется контроль за  проведением мероприятий  по информационному сопровождению застрахованных  лиц на  всех этапах оказания им медицинской помощи, в том числе при проведении профилактических мероприятий, контроль соблюдения сроков и профиля госпитализации, проведение экспертизы качества оказанной медицинской помощи.

    С первых месяцев  работы Фонда самое серьезное внимание уделяется проблеме информатизации  и создания информационного пространства системы обязательного медицинского страхования.

    В 2013 г. начата реализация разработки информационно-аналитической системы "Территориальная программа обязательного медицинского страхования Республики Карелия". Данная система дорабатывается, совершенствуется по настоящее время и позволяет осуществлять планирование объемов медицинской помощи и расчет финансового плана в разрезе медицинских организаций, страховых медицинских организаций, видов и условий оказания медицинской  помощи.

    В 2015 году  в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Республики Карелия  внедрена программа КАС «Медэксперт - ТФОМС РК», которая представляет собой программный комплекс, предназначенный для единого механизма планирования, управления, контроля и учёта деятельности системы обязательного медицинского страхования Республики Карелия, а также для объединения в информационную среду административных, медико-экономических и финансовых процессов МО, СМО и ТФОМС РК, в том числе для оптимизации и повышения эффективности деятельности ТФОМС РК по возврату денежных средств, затраченных, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу, вследствие причинения вреда его здоровью.

    Благодаря внедрению этой системы сбор информации о результатах контроля объемов, сроков, качества  и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию  страховых медицинских организаций осуществляется в электронном виде с последующим автоматическим  формированием отчетных таблиц, а так же  обеспечивается автоматический учет финансовых санкций по результатам контроля.

   Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Карелия разработаны и внедрены  Регламент взаимодействия  отделов ТФОМС РК, обеспечивающих проведение  контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в   Республике Карелия ; Типовой регламент по обеспечению учета и контроля за  снижением удержаний по результатам контрольно-экспертных мероприятий в системе обязательного медицинского страхования.  

    В настоящее время ТФОМС Республики Карелия действует на основании Положения о Территориальном фонде медицинского страхования Республики Карелия, утвержденного Постановлением Правительства Республики Карелия от 15.07.2011 № 172-П.

Основные задачи ГУ ТФОМС РК

    Основными задачами Территориального фонда ОМС Республики Карелия являются:

Обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования.

Обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Обеспечение государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Полномочия и функции ГУ ТФОМС РК

Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Республики Карелия, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в Республике Карелия, а также решения иных задач.

Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика:

Участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи в Республике Карелия.

Аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Карелия, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

Получает от органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное медицинское страхование, необходимую информацию для осуществления обязательного медицинского страхования.

Осуществляет администрирование доходов бюджета Федерального фонда, поступающих от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регистрирует и снимает с регистрационного учёта страхователей для неработающих граждан.

Утверждает для страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

Предъявляет в интересах застрахованного лица требования к страхователю, страховой медицинской организации и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Ведет территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Ведет реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Карелия.

Ведет реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования на территории Республики Карелия.

Ведет региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц.

Обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих информацию ограниченного доступа.

Организует подготовку и дополнительное профессиональное образование кадров для осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Территориальный фонд осуществляет следующие функции:

Организует прием граждан, обеспечивает своевременное и полное рассмотрение обращений граждан в соответствии с законодательством Российской Федерации. Проводит разъяснительную работу, информирование населения по вопросам, относящимся к компетенции Территориального фонда. Заключает со страховыми медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Получает от медицинских организаций сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

 Получает от страховых медицинских организаций данные о новых застрахованных лицах и сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах, а также отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности.

По месту оказания медицинской помощи осуществляет расчёты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами Республики Карелия в объёме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а территориальный фонд, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи.

Осуществляет расчёты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, созданными в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящимися за пределами территории Российской Федерации.

Осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

При отсутствии страховых медицинских организаций на территории Республики Карелия осуществляет полномочия страховой медицинской организации до дня начала осуществления деятельности страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций.

Получает сведения от территориальных органов Пенсионного фонда Российской Федерации об уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения.

Принимает решения о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса Территориального фонда.

Предъявляет к медицинской организации требования о возврате в бюджет Территориального фонда средств, перечисленных медицинской организации по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, использованных не по целевому назначению.

Поручает проведение экспертизы качества медицинской помощи эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

Участвует в установлении тарифов на оплату медицинской помощи.

Рассматривает претензию медицинской организации на заключение страховой медицинской организации.

Осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Осуществляет в соответствии с законодательством Российской Федерации работу по делопроизводству, комплектованию, хранению, учёту и использованию архивных документов, образовавшихся в процессе деятельности Территориального фонда.

При нарушении условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи налагает штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения; при нарушении установленных договором сроков предоставления данных о застрахованных лицах страховой медицинской организацией, а также сведений об изменении этих данных налагает штраф в размере трех тысяч рублей.

Осуществляет иные функции в установленной сфере деятельности, если такие функции предусмотрены федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации.